一、定义
半月板损伤是一种以膝关节局限性疼痛，部分患者有“交锁”现象、股四头肌萎缩为主要表现的疾病。本病多见于青壮年人、运动员和矿工，是膝部最常见的损伤之一。
二、生理解剖
半月板是位于膝关节间隙的一层纤维软骨，形态呈半月状，对关节功能有重要的作用。半月板分内侧半月板、外侧半月板两个部分，每个半月板有内、外两缘和前、后两角。内侧半月板两端间距较大，呈“C”形，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连；外侧半月板呈“O”形，中后1/3处有恫肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。
半月板具有增加膝关节稳定性，缓冲、吸收、传布膝关节负荷力，促进关节内营养的作用。负重时，约70％的负重区域在半月板上，大大降低了胫骨平台上的应力，从而保护了软骨和全身关节。
此外，半月板还有润滑关节的功能。半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，使关节摩擦系数大为减小。若半月板完全缺失，会增加超过200％的接触压力在股骨和胫骨之间，导致膝关节内的磨损增加，并将引起软骨退变，增加发生关节炎的风险。
三、病因病机
半月板承受膝关节的部分应力，具有一定的移动性，随着膝关节的运动而改变其位置与形态。最易受损伤的姿势是膝关节由屈曲位向伸直位运动。同时伴旋转。当膝关节半屈曲时，小腿固定，大腿在内收、外展或内外旋转的同时，突然伸直或屈曲膝关节，半月板受到股骨和胫骨的夹挤、研磨，可以造成损伤。如果膝关节半屈曲，小腿在外展、外旋位固定，而大腿在内收、内旋时，伸直或屈曲膝关节可以导致内侧半月板的损伤；若膝关节在半屈曲位，小腿于内收、内旋位固定，大腿在外展、外旋时，伸直或屈曲膝关节可能发生外侧半月板的损伤。
当膝关节交叉韧带断裂，特别是前交叉韧带断裂，病人在运动时经常会出现膝关节的错动，其剪切应力作用于半月板，容易造成半月板损伤，特别是内侧半月板后角损伤。
半月板自身的改变也是破裂的重要原因。如半月板囊肿形成，或原先就有半月板疾病存在，轻微损伤即可使半月板损伤；以及半月板的先天畸形，尤其是外侧盘状半月板有退变和损伤的倾向。半月板损伤可发生在前角、后角、体部或边缘部。
四、临床症状
1．肿胀 膝关节肿胀见于绝大多数病人。损伤初期肿胀严重，数周后肿胀消退，但膝关节常易扭伤而反复肿胀。
2．疼痛 疼痛常局限于半月板损伤侧，个别外侧半月板撕裂可伴内侧疼痛。
3．功能障碍 有的病人自觉关节内有响声和撕裂感，膝关节不能完全伸直。在行走过程中往往有“交锁”现象，即行走时突然感觉有异物卡在关节内，不能屈曲与行走；自己慢慢活动膝关节，或由他人按摩解锁后才能继续行动；严重时有跛行。
五、体格检查
1．肿胀 多半由于膝关节积液所致，并局限在滑囊腔内。广泛的肿胀是由于关节周围组织受累，产生水肿和出血的结果。
2．压痛 可局限在外侧或内侧关节缝隙或膝眼部，与半月板损伤部位有关，关节积液时有广泛的压痛。
3．股四头肌萎缩 由于疼痛限制膝部活动，特别是伸直受限时股四头肌萎缩明显。
4．被动过伸和过屈痛 做过伸试验时，一手托足跟，一手置于胫骨上段前方向后压；做过屈试验时，一手持踝部用力后推，使足跟尽量靠近臀部。此试验还可将足控制在外旋或内旋位检查，如出现疼痛，提示可能分别为半月板前角或后角损伤。
5．麦氏试验 是检查半月板有无损伤最常用的方法。将膝关节充分屈曲，外展外旋小腿或内收内旋小腿。出现疼痛、弹动感或咔嗒声，分别提示外侧和内侧半月板有损伤的可能。若发生在膝关节接近全屈位为后角损伤，发生在接近伸直位为前角损伤。
6．研磨试验 阳性表明半月板损伤。
六、辅助检查
1．X线片 对半月板损伤诊断意义不大，但可排除其他骨关节疾患。
2．关节造影 为有创性检查，其阳性率较MRI低，目前已较少应用。
3．MRI检查 是迄今为止半月板损伤的主要检查手段，确诊率可达90％～95％，特别是急性期。在MRI图像上，正常半月板都是低信号的结构；如果半月板内有线状或复杂形状的高信号征象，可能是半月板损伤的表现。
4．膝关节镜 被公认为是最理想的半月板损伤诊断和外科处理的手段，但不作为半月板撕裂的常规检查手段。在临床只有得出半月板撕裂的初步诊断后，为证实诊断并同时进行关节镜手术处理，才进行关节镜检查。
七、诊断要点
1．外伤史。
2．膝关节疼痛、肿胀、“交锁征”。
3．膝关节功能障碍。
4．过伸(过屈)试验、麦氏试验、研磨试验阳性。
5．MRI检查提示半月板损伤。
八、鉴别诊断
1．侧副韧带损伤 有压痛，但疼痛的范围不局限于关节线上，韧带两端的骨附着点压痛更明娃。少见关节积液，关节活动度基本正常，侧压试验阳性。
2．关节游离体 关节内游离体可发生与半月板损伤相同的交锁症状，X线片可鉴别。
3．髌骨疾病 髌骨软化、髌骨对线不良和退化性关节炎常有髌前部疼痛，髌下区有较局限性压痛，研髌试验阳性，髌骨外缘压痛等。
4．膝部滑囊炎 与半月板损伤的鉴别方法是向滑囊内注射氢化可的松，滑囊炎的症状常得以缓解或消除。
九、分型分期
1．分期
(1)急性期：指损伤早期，膝关节肿胀明显，疼痛，并有明显的渗出积液，关节穿刺有血性液体，关节屈伸障碍，麦氏征阳性。
(2)慢性期：损伤经治疗后肿痛减轻，活动时轻微疼痛，体征(麦氏试验等)可疑阳性，股四头肌萎缩。
2．分程度可根据MRI检查结果分度。
(1)I度：出现团片状、灶性球状或椭圆状信号增高影，未达关节面。
(2)Ⅱ度：出现水平线状高信号，可延伸至关节囊边缘，但未达关节面。
(3)Ⅲ度：表现为线性高信号延伸到关节面。
一般情况下，I度为退变性信号，Ⅱ度为退变严重，Ⅲ度代表半月板撕裂损伤。
3．分部位 指内侧或外侧半月板的前角、体部、后角、边缘部损伤。
十、治疗方案
1．辨证分型及中药治疗
(1)气滞血瘀证：膝关节疼痛肿胀明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚。舌暗红，脉弦或细涩。治宜行气活血，方用活血止痛汤加减。
(2)痰湿阻滞证：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔腻，脉滑。治宜活血化瘀，方用正骨紫金丹加减。
(3)肝肾亏损证：无明显的外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛；或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作。舌红或淡，少苔，脉细或细数。治宜滋阴补肾，方用虎潜丸加减。
2．针灸治疗
(1)体针
取穴：犊鼻、内膝眼、血海、鹤顶、足三里。急性肿胀期可加梁丘、阴陵泉、太冲、悬钟等；慢性期可酌加足三里、三阴交。
操作：肿胀期以电针为主，每次选取2～3对穴位，加连续密波，时间为20分钟。慢性期宜选用温针，局部穴位进针得气后于针尾加艾炷点燃，每次约20分钟。
(2)耳针
取穴：膝、神门、皮质下。
操作：进针后以强刺激捻转数次后留针60分钟，留针期间每隔5分钟捻转1次，每日或隔日治疗1次。
(3)刺络放血：阿是穴以三棱针点刺3～5下，出血后局部拔罐。
3．分期综合治疗
(1)急性期治疗
①关节穿刺：抽取关节积液，用于急性期渗出较多、积液明显者。
②膝关节固定：用于急性期不伴有其他病变的不完全半月板撕裂或小的(<5mm)稳定的边缘撕裂，发生于半月板边缘有血管供应部分的稳定的垂直纵列常可自然愈合。应用长腿石膏或膝关节同定器固定伸膝位4～6周，当病人恢复对石膏(或固定器)内肢体的主动控制时，允许病人扶拐杖负重。在固定期间嘱病人行股四头肌锻炼，有助于病人康复，促进关节积液的吸收。
③药物：疼痛明显者可口服复方氯唑沙宗或非甾体类抗炎止痛药。
④推拿：可用关节交锁复位法(以外侧半月板损伤为例)，具体操作方法是：患者患肢放松，屈曲患侧膝关节，医者一手握住患者足踝部，另一手按压膝关节间隙的痛点。当小腿在屈曲状态下进行内收、内旋的同时，另一手的拇指按压外侧的半月板，使之复位，有时可听到复位时的响声，内侧半月板复位可在小腿外展、内旋的同时进行操作。
⑤理疗：可参照膝关节骨性关节炎的治疗方法，急性期、损伤期可外敷紫药膏、祛瘀消肿散。
(2)慢性期治疗
①药物：口服药以中成药为主。
②推拿：常规治疗参照膝关节骨性关节炎的方法。
③理疗：参照膝关节骨性关节炎的方法。
4．手术治疗
包括关节镜下半月板切除术、半月板修整术、半月板缝合术，其适应证为：
(1)外伤型体部Ⅲ级损伤，关节肿胀，屈伸功能明显障碍，关节活动度在10°～110°以内，麦氏征强阳性。
(2)外伤型前后角及边缘损伤，关节活动度在15°～90°之间，关节肿胀，麦氏征强阳性。
(3)退变型、外伤型非手术治疗无效，呈交锁状态或经常发生交锁、反复打软腿、反复性积液。
十一、按语
半月板损伤通常不易愈合，因为半月板内部无血运，只有周围靠近关节囊侧的25％～30％有血液供应。因此，半月板损伤仅边缘撕裂经过长时间休养有可能愈合，其他部位损伤后极难愈合，一经确诊即应根据损伤情况及时治疗。
治疗期间，无论保守治疗或手术前后都必须进行加强股四头肌的练习，方法是：患者平卧床上，伸直下肢，用力将髌骨向上提，然后放松，反复用力；或将下肢伸直抬起、放下反复进行；到一定程度后，还可在踝关节上挂一定重量的沙袋进行练习。经过锻炼的股四头肌强壮有力，有利于保持关节稳定。锻炼程度与恢复效果有明显关系，锻炼愈好，效果愈佳。
退变型半月板损伤注意与膝关节骨性关节炎相鉴别。如果仅出现关节疼痛及MRI检查显示半月板损伤，无关节交锁及麦氏征，或研磨试验阴性，则按骨性关节炎处理。
