一、定义
腰椎间盘突出症(简称腰突症)主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)超过正常椎间盘的边界范围，压迫神经，导致相应脊髓、脊神经根遭受刺激或压迫，从而引起疼痛、无力、肌节麻痹或皮节感觉分布异常等相应临床症状的一种疾病。
二、生理解剖
人体的每一个腰椎由前方的椎体和后方的附件组成。椎板内缘呈弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连形成椎管，内有脊髓和神经通过。两个椎体之间的联合部分就是椎间盘，上下各有一块软骨板，中间是由纤维环和髓核两部分组成。髓核位于椎问盘的中央，它是一种富含水分、呈胶冻状的弹性蛋白。在髓核的周围是纤维环，一层层的纤维环把两个椎体连接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。
当椎体承受纵向负载时，髓核用纤维环借其良好的弹性向外周膨胀，以缓冲压力，有减震作用，在行走、弹跳、跑步时可防止震荡颅脑；还可以使脊柱有最大的活动度，使人能进行腰部的各方向活动。椎间盘的这种结构允许椎体间借助髓核的弹性和移动以及纤维环的张力做运动，但是纤维环随着年龄的增长而弹性下降，髓核在长期压力下容易向薄弱环节膨出，或纤维环一旦破损，其间包裹的髓核就会穿过破损的纤维环向外突出，即可发生椎间盘突出（脱出），压迫脊髓或神经根，引起相应的症状和体征。
三、病因病机
1．病因 随着年龄的增长和经常屈伸脊柱或弯腰转身，长时间的站立或端坐，使腰椎间盘内的水分和营养成分减少，弹性明显下降，纤维增多，随之椎间隙逐渐变窄，高度丢失，使其周围韧带松弛。因此椎体间过度活动加上椎间盘生化因素的改变是腰椎间盘膨出破裂的内因。
急性或慢性损伤则是发病的外因，特别是弯腰旋转提取重物时，腰椎间盘不仅受到向内的压力，而且受到张力和剪力作用，可使髓核后移而引起椎间盘突出。年轻的患者发病常在急性用力之后，突出多数是在无后纵韧带的后外侧区，使侧隐窝狭窄，挤压神经根，则患者出现真性神经痛。
2．病机 目前临床上公认的引起腰突症的常见机制有以下三种：
(1)机械压迫机制：突出的椎间盘对神经根、马尾神经、硬膜囊等产生压迫，使其静脉回流受阻，毛细血管血流减少，影响神经根的营养，进一步增加水肿，从而增加了神经根对疼痛的敏感性，这是引起腰腿痛的主要原因。但随着研究的深入，已发现这一观念并不能解释所有临床表现，有些患者在影像学资料上可见椎间盘突出严重，压迫明显，而临床症状轻微。大量研究表明神经根机械压迫并不是腰腿痛的唯一原因。
(2)炎性反应机制：在腰突症手术中常可发现神经根炎性充血水肿，原因在于破裂的椎间盘会释放出许多化学刺激性物质，导致受累的神经根或脊神经发生炎症反应。此时神经根对疼痛敏感度增加，即使没有突出髓核的直接压迫，也会出现腰腿痛的症状。
(3)神经体液机制：生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起着重要作用。背根神经节是机体内多种神经肽的制造场所和输送站，椎间盘纤维环、后纵韧带、关节囊部位富含神经肽。损伤时神经肽类物质释放，可直接刺激周围的感受器而引发疼痛。
四、临床症状
1．腰痛 椎间盘膨出或突出刺激椎体周围的交感神经和感觉神经；椎间隙改变影响腰椎小关节，关节囊中的感觉神经末梢受到刺激，均会诱发疼痛。半数患者因为咳嗽、打喷嚏或腹部用力等腹压增加的原因而疼痛加重，卧床休息则减轻。
2．下肢放射痛 一侧为主，严重时可双侧发病，L4/5突出时产生沿大腿外侧、小腿外侧和足背部的放射性疼痛；L5/S1突出时产生沿大腿后侧、小腿后侧和足底部的放射性疼痛。
3．下肢麻木感 中央型椎间盘巨大突出患者可出现硬膜囊受压、马尾神经受损而发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木。
4．感觉异常 部分患者感觉下肢发凉，单侧或双侧下肢水肿，这都与腰部交感神经受刺激有关。
5．肌肉萎缩 反复出现症状、病史长的患者往往出现臀部以下的肌肉萎缩。
6．肌力改变 下肢肌力改变，跛行，甚至足下垂。
五、体格检查
1．脊柱侧弯 腰椎多弯向病侧，而向健侧侧弯者多在健侧有陈旧性椎间盘突出，故脊柱侧弯对此病的诊断极为重要。若突出椎问盘在神经外侧(肩上型)，患者脊柱向健侧弯时无疼痛，若向病侧弯则疼痛放射到小腿；若突出椎问盘在神经根内侧(腋下型)，患者向健侧侧弯则有放射性痛，若向病侧侧弯则无疼痛；假如突出椎间盘顶起神经根或两者之间已有粘连，则无论向病侧侧弯或向健侧侧弯都有疼痛。
2．脊柱运动受限 一般患者的脊柱前屈多有受限。多数椎间盘突出患者为后侧突出，前屈时增加突出物的张力，因疼痛而限制脊柱活动。
3．压痛和放射性痛 在病变间隙棘突旁常有压痛点，挤压其棘突旁约1cm处多可引起放射性疼痛，疼痛放射至下肢，叩打腰正中区也可引起放射痛。
4．肌萎缩及趾肌力检查 可出现病侧相应受压神经控制节段的肌无力或萎缩，如股四头肌及小腿萎缩。检查踇趾肌力时，若第5腰神经受压则背伸肌力下降；若为第1骶神经根受压，则跖屈肌力减退。
5．特殊试验 直腿抬高试验及加强试验阳性；或股神经牵拉试验、跟臀试验阳性。
6．感觉改变 若第5腰神经受压，则小腿外上部及踇趾基底区的痛觉及触觉减退；若为第1骶神经根受压，则外踝及脚背腓侧区的痛觉及触觉减退。
7．反射改变 踝反射减弱或亢进多发生在L5/S1的椎间盘突出者。膝反射减弱或亢进多发生在L4神经根(L3/4)受压。
8．鞍区或伴马尾神经症状 部分患者鞍区麻木，浅感觉下降，甚至大小便的控制力下降或不能控制。
9．腰突症的神经定位 L2、L3、L4神经构成股神经(股神经是腰丛最大分支，来自L2～4)，股神经受压会出现股神经牵拉试验阳性，强阳性时患者不能俯卧。L5神经和S1神经是坐骨神经的一部分(坐骨神经由腰神经和骶神经组成，来自L4～L5神经和S1～S3神经根)，因此L5、S1神经受压时直腿抬高试验及加强试验阳性。
①L1/2椎间盘突出一般压迫L2神经，出现大腿内侧疼痛及麻木。
②L2/3椎间盘突出一般压迫L3神经，出现大腿上段前面及下段内侧疼痛及麻木。
③L3/4椎间盘突出压迫L4神经，出现大腿外侧、膝关节酸痛以及小腿内侧的放射痛、麻木，同时由于膝反射的中枢位于L3/4(L3、L4神经节段)，故膝反射可能也有改变。
④L4/5椎间盘突出压迫L5神经，小腿外侧及足背部会出现放射痛及麻木，踇趾背伸肌力减弱，足背1、2趾间感觉或小腿外侧感觉减退或过敏。
⑤L5/S1椎间盘突出压迫S1神经，会出现小腿外侧、足外侧、足底部放射痛或麻木，躅趾跖屈肌力下降；由于踝反射的中枢位于L5／S1(S1、S2神经节段)，因此踝反射也可能减弱或亢进。
上位的神经压迫可引起下位的神经症状：如L2/3椎间盘突出一般引起L2神经节段症状，也可出现L3或L4神经节段的症状。
六、辅助检查
1．肌电图检查 可查出运动神经根有无受累，如胫前肌或腓肠肌有功能障碍，对诊断及定位有一定帮助。
2．X线检查 可见腰椎侧弯或椎间隙的变窄改变。
3．CT或MRI检查 可见到椎间盘突出、后纵韧带钙化、椎管大小、椎间盘与神经关系等的影像。
无创的MRI腰椎检查是确诊腰椎间盘突出症的首选检查，如存在MRI的检查禁忌或检查后无法判断结果才使用CT。X线检查能了解椎间盘高度的变化及椎体是否存在失稳的情况。肌电图检查能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。
七、诊断要点
1．主要依据
(1)症状、体征：腰痛、下肢放射痛或麻术，可有(或无)患者直腿抬高试验及加强试验阳性。
(2)影像学检查：MRI、CT或造影等影像学检查证实与下肢症状相符(神经支配区域一致)的相应的椎间盘突出，侧隐窝或椎管狭窄，压迫神经根、硬膜囊。
2．次要依据
(1)神经根压迫体征：直腿抬高试验及加强试验或跟臀试验阳性。其他有助于诊断的体征有健肢抬高试验、仰卧挺腹试验、屈颈试验、腹压增加试验阳性。
(2)神经损拐指征：肌电图异常，肌萎缩，肌力下降，膝反射或跟腱反射减弱或亢进，感觉减退或过敏。
3．诊断思路 只要具备症状及与症状相对应的MRl、CT椎间盘突出(检查结果)，即可诊断为本病。如果同时有神经根压迫试验(直腿抬高试验、跟臀试验)阳性及神经损伤的表现，则诊断更加完整。神经压迫试验及神经损伤指征往往作为陔病严重程度及判断预后的依据。腰椎棘突旁的压痛与放射痛不作为诊断标准，因为其往往出现在水肿期，可作为参考依据，尤其是定位及治疗的依据。
八、鉴别诊断
1．腰椎管狭窄症 核心症状是间歇性跛行，根本的鉴别点是判断神经根的压迫与硬膜囊造成的压迫，神经压迫与皿管压迫。腰椎间盘突出症是侧隐窝狭窄造成，往往是单下肢受累，神经支配I爰域基本清晰；腰椎管狭窄症引起的间歇性跛行特征是椎管狭窄，具有神经与血管的双重性，所以往往是双下肢受累，且神经定位不清晰(例如大腿外侧与小腿同时酸胀，或整个下肢酸胀)，神经根压迫体征几乎没有。
2．腰椎滑脱症 两者均可出现神经根压迫的临床表现与体征。但从腰椎退变的过程看，腰椎滑脱者同节段的腰椎问盘肯定有损伤(退变、突出)，亦可出现神经根受压症状。因此X线摄片、CT、MRl只要发现有滑脱，只诊断腰椎滑脱症而不再诊断腰椎间盘突出症。
3．腰椎肿瘤、结核、感染、压缩性骨折等骨质或椎间盘破坏性病变 由于往往有腰椎关节的破坏，所以一般腰部症状大于下肢症状，腰活动不I司程度障碍，可出现腰椎关节胶化征，同时伴局部叩击痛、消瘦、夜晚痛等症状体征；MRI检查有重要的鉴别意义；腹部B超、CT、胸部平片有助于发现恶性肿瘤的原发灶；检验室血液检查也可以发现部分指标异常。
4．梨状肌综合征 本病首先是梨状肌的症状，臀部(梨状肌投影区)明显压痛，梨状肌紧张试验阳性；其次是由于神经干的受压，下肢放射痛的神经支配区域不清晰，直腿抬高试验阴性。
九、分型分期
1．依据发作周期分期
(1)急性期：椎间盘突出导致神经根水肿，以剧烈疼痛(可呈烧灼样、刀割样)，腰转侧不便，行走困难，直腿抬高试验强阳性，棘突旁明显的压痛及放射痛为主要表现。
(2)迁延期：疼痛缓解，直腿抬高试验、跟臀试验(程度)改善，但下肢仍有明显的神经支配区域的疼痛、麻木，时轻时重，伴随肌力、感觉及膝、踝反射的改变，症状反复。
2．依据突出的形态分型
腰椎间盘突出症的临床表现及纤维环(髓核)的突出位置、程度各异，可根据临床表现及突出物的情况分型，考虑后面还要对病情进行分类，所以分型着重在突出物的形态上。
(1)后正中型：该型指腰椎间盘后正中膨出(突出)致硬膜囊受压，双侧侧隐窝狭窄。
(2)单侧型：该型指腰椎问盘向左或右后方突出(膨出)，导致单侧侧隐窝狭窄，相应的神经根受压。
(3)脱垂型：指纤维环破裂，腰椎间盘脱垂甚至游离。
3．依据病情分型
(1)疼痛型：以下肢放射痛为主，疼痛症状明显，下肢麻木、肌力减弱为辅，提示神经受压，以炎症表现为主。
(2)麻木型：以下肢麻木、无力为主，疼痛为辅，提示神经损伤为主。
(3)间歇跛行型：以下肢疼痛，行走或站立时出现间歇性跛行为主，提示侧隐窝狭窄，以单侧性、神经定位清晰而区别于腰椎管狭窄的间歇性跛行。
4．依据病变部位分型 病位是指引起临床症状的CT、MRI检查发现突出的部位，突出部位和下肢的神经定位相一致。
十、治疗方案
(一)辨证分型及中药治疗
1．气滞血瘀证 腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治宜活血化瘀、行气止痛，方用身痛逐瘀汤加减。
2．寒湿痹阻证 腰腿冷痛蓖着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治宜散寒除湿、温经通络，方用独活寄生汤加减。
3．湿热下注证 腰部疼痛，腿软尤力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤?苔黄腻，脉濡数或弦数。治宜清热除湿、通络止痛，方用二妙散加减。
4．肝肾亏虚证 腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色咣白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄昧臭，舌红少苔，脉弦细数。偏阳虚者治宜温补肾阳，方用四物汤和右归丸加减；偏阴虚者治宜滋补。肾阴，方用四物汤和左归丸加减。
(二)针灸治疗
1．体针 电针为主，急性期可委中放血。
主穴：病变节段双侧夹脊穴。
配穴：伴下肢疼痛、麻木加患侧秩边、环跳、委中、承山、阳陵泉、悬钟、昆仑。
操作：电针的操作方法是得气后疏密波通电20分钟，强度以患者能耐受为度。温针的操作方法是局部针刺得气后于针尾加艾段点燃，时间约20分钟。
2．腹针
取穴：水分、气海、关元、外陵(双)、气穴(双)、四满(双)。
操作：用32号1.5寸长的毫针刺入0.5～1.5寸，得气后留针20分钟，每5分钟行针1次，每日1次．
3．火针
取穴：阿是穴。
操作：将火针在酒精灯上加热，使针体烧至发白，迅速点刺所选穴位，深约2～5分，疾入速出，不留针，用消毒的干棉球按压针孔片刻，最后再涂上一层万花油。
4．穴位注射
取穴：阿是穴、病变节段背俞穴。
操作：用复方当归注射液、神经妥乐平或甲钴胺等，每次选取2～3个穴位进行注射，每穴2mL。
(三)分期综合治疗
1．急性期 主要避免腰椎承重力活动，尽量卧床休息为主，起床活动时佩戴腰围，使椎间盘的压力降低，避免被压迫的神经再次损伤。
(1)药物：口服非甾体类消炎止痛药物，常用的有双氯芬酸钠片、塞来昔布胶囊、布洛芬等。神经疼痛剧烈可使用镇痛力较强的药物，如氨酚双氢可待因，配合抗痉挛药物，如盐酸乙哌立松、复方氯唑沙宗等药物。另配合神经营养药物甲钴铵针、神经节苷脂、胞磷胆碱钠等。如果局部或神经根水肿明显者，可应用3～5天脱水治疗，如每天用20％甘露醇250mL静滴；或0.9％生理盐水250mL加地塞米松10mg静滴；必要时用川芎嗪针或银杏达莫等改善血液循环。疼痛剧烈难忍，行走、坐立甚至卧床转侧困难者，可用曲马多、氯诺昔康肌肉注射。
(2)神经阻滞治疗：可用硬膜外或骶管封闭治疗，使用的药物不宜太多太杂，滴管用药总剂量35mL以内，用药以生理盐水、利多卡因、曲安奈德为主。
(3)理疗：消除局部炎症，缓解局部软组织痉挛。局部理疗以温热疗法为宜，如磁热疗法、中药包烫、超短波、干扰电等。
(4)牵引：床边20kg牵引，每天1～2次，每次90分钟，患肢加踝套牵引机3kg；机械牵引40kg(正常体重的60％～70％)，每天1次，每次30分钟。伴明显腰肌劳损、痉挛者慎用，X线片提示腰椎失稳、滑脱者原则上禁用。
2．迁延期 适当加强腰背肌力量的训练，建议少佩戴腰围，以避免腰肌废用、腰椎稳定性下降，进而影响远期疗效。
(1)药物：继续予口服非甾体类消炎止痛药物，常用的有双氯芬酸钠片、塞来昔布胶囊、布洛芬等。消炎止痛药的停用原则是：连续用药2周以上，或疼痛明显减轻，仅下肢牵扯感或麻胀感，或胃脘部不适。也可使用抗痉挛药物，如盐酸乙哌立松、复方氯唑沙宗等药物；神经营养药物甲钴铵针、神经节苷脂、胞磷胆碱钠等。
(2)理疗：改善局部血供。可选取低频治疗、中药熏蒸、中药包烫等。
(3)手法
①理筋推拿：患者俯卧位，急性期选用较轻柔的健翔理筋推拿手法，如拇指及掌根揉，小力度至中力度的点按放射至相应神经区域，以患者能耐受为度。腰部肌肉放松手法用攘法、拇指按压弹拨或拇指推揉，腰肌特别硬实者直接用拇指按压。病灶部位棘突旁持续按压，累计不少于5分钟，力量以出现下肢放射痛为度。臀部、下肢用攘法、拿法、拇指弹拨进行理筋。
②麻醉下大推拿手法复位术：在理筋推拿的前提下，进行拉腿扳腰、拉肩推腰、悬腿压腰、牵引压腰、俯卧牵引抖腰、肩髂斜扳腰、仰卧抖腰、肩腿对抗牵引侧压、屈膝屈髋弹腿、直腿高举等复位手法，术后垫腰枕卧床休息。
③倒悬疗法：在器械的协助下完成。患者双踝套同定，倒悬床慢慢倒立，在完全90°垂直倒吊后进行腰部摇摆、后伸、牵抖等手法。
【提示】大推拿复位术及倒悬疗法适用于中青年患者，MRI检查髓核未明显脱水萎缩、纤维环未破裂者，脱垂型及有心脑血管病、高血压、骨质疏松者禁用。
(四)手术方式与手术的适应证
严格的手术适应证及选择合适的手术方式是手术成功的前提。影响的因素包括年龄、病史及严重程度、保守治疗时间、反复发作频次、影像学上突出的类型、患者无进行规律保守治疗的时间或疾病是否严重影响生活质量。手术治疗腰椎间盘突出症主要目的是解除神经压迫引起的腿痛症状，而主要表现为腰痛的患者术后主要的痛苦可能不能消除，这类患者应慎重选择。
1．微创低温等离子射频或医用三氧的盘内注射 适合于50岁以下，椎间盘水分仍充足或包容性突出(髓核未脱出)的患者。优点是微创伤口几乎不出血，手术后并发症十分少见，患者易于接受，有良好的术中感受，可反复多次做，恢复快，多采用局部麻醉，术后即可下地行走，无须长时间卧床。缺点是较开放性手术存在效果不确定性，有时需多次做，对于椎问盘钙化或脱出及年龄偏大、椎间盘水分变少者效果欠佳。
(1)适应证与禁忌证
①MRI检查髓核水分充足，CT检查髓核无真空征。
②椎间盘膨出，纤维环未破裂(即非脱垂型)或钙化。
③急性期经治疗3天以上症状无明显改善，或迁延期治疗1周症状无改善。
④麻木型与间歇跛行型慎用。
(2)手术的操作要点(以L3/4左侧突出俯卧手术为例)
①定位：病人俯卧于手术台，胸、髂部两边垫枕高约10cm，腹部悬空。C型臂透视定位于L3/4间隙标记棘突中线，L3/4间隙左侧旁开约10cm标记穿刺点。
②穿刺和置入射频针：定位后消毒，局部麻醉，以带芯18号穿刺针沿骶棘肌旁呈40°～60°回抽无血后穿刺至靶点位置，放入射频针。
③射频和注入医用三氧治疗：分别调至2档、3档，每次持续6秒，直至患侧脊神经支配的原患病区域有麻胀感且可耐受，给予治疗3个周期，每周期6秒。术毕拔出射频探头，插入针芯。C型臂透视下调整针尖于椎间隙中后1/3处，抽取浓度为60ug/mL的医用三氧，分别在椎问盘髓核内注射8mL，拔针后敷料覆盖针孑L。
2．脊柱镜 脊柱镜(腰椎)包括侧路镜(即椎间孔镜)和后路镜，后路镜用于L5/S1节段。绝大部分包容性突出及脱出者都可用椎间孔镜微创治疗，但对于椎间盘脱垂超过椎体1/3，或发生钙化，或伴椎管狭窄的患者是否适合手术，则与手术器械的完备与否以及手术者的操作水平相关。对于合并有腰椎峡部裂及腰椎滑脱或腰椎不稳者，不建议射频及椎间孔镜等微创治疗，而应选择腰椎间盘髓核摘除加椎间融合术。脊柱镜优点是可视下局麻微创伤口7mm，出血少，恢复快，当日或次日可戴腰围下地行走，不破坏脊柱的主要结构，手术过程痛苦低，患者易于接受；缺点是受器械限制和非直视下可能存在椎间盘取出不完全可能，对于再复发率是否高于开放性手术尚缺乏循证医学证据。
(1)适应证与禁忌证
①椎间盘突出、椎管无狭窄者(包括突出狭窄、增生狭窄)。
②椎间盘突出钙化及后正中型慎用。
③脱垂型经治疗3天急性症状无缓解，或其他型急性期经治疗1周症状无明显缓解。
④疼痛型迁延期治疗2周症状无明显缓解，麻木型、间歇跛行型迁延期治疗3周症状无明显改善。
⑤椎间盘突出患者治愈后1个月内复发且影响生活，或1年内复发3次以上且影响生活工作。
⑥椎间盘突出导致神经症状虽然不严重，但治疗2个月以上仍未治愈。
(2)手术的操作要点(以L4/5右侧突出俯卧手术为例)
①定位：病人俯卧于手术台，胸、髂部两边垫枕高约10cm，腹部悬空，C型臂透视定位于L4/5间隙标记棘突中线，L4/5间隙右侧旁开约12cm标记穿刺点。
②穿刺和髓核造影：定位后消毒，局部麻醉，以带芯18号穿刺针沿骶棘肌旁呈30°～45°回抽无血，同时麻醉至靶点位置，再进一步穿刺至椎问盘中央处，同时注入造影剂。
③插入导针和扩张管：取出针芯，沿导针置人导丝，尖刀片切开穿刺点皮肤约0.6cm，顺导丝旋人扩张圆锥或3～6级逐级套管，C型臂透视套管前端正位于椎弓根连线．侧位于椎间盘后缘。
④可视设备连接：沿套管置人工作通道，台下调试影像系统至图像清晰。入镜观察，持续生理盐水冲洗。
⑤摘除髓核：术野镜下射频电凝止血，转动工作通道，使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧，可见突出椎间盘。用3mm环钻行后纵韧带及纤维环开窗，交替使用不同髓核钳来钳取髓核，消融电极置入盘内，进行多点消融、电凝，退电极于开窗处，热凝开窗口。
⑥缝合：镜下观察无活动性出血，神经根松弛，硬膜囊搏动良好，退出内镜及工作通道，切口缝合一针。
3．腰椎间盘突出髓核摘除加植骨融合内固定术 适用于所有符合手术指征，同时不适合微创或微创效果不佳，或合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱或腰椎不稳者，或椎管狭窄，或存在马尾神经受压表现者。该手术是脊柱的经典手术方式，效果确切，可同时解决滑脱、失稳、狭窄、突出等多个问题，神经松解彻底。其缺点是费用较高，出血较微创多，破坏部分脊柱结构，术后存在并发症及腰部软组织慢性疼痛的可能，患者心理压力大。
(1)适应证
①保守治疗效果不满意而又不适合脊柱内窥镜手术者。
②有明显的神经损伤，如腓总神经麻痹而垂足，股神经损伤而不能抬腿。
③腰椎管狭窄，出现间歇性跛行。
④马尾神经损伤，出现鞍区麻木、二便障碍。
⑤腰椎间盘突出伴腰椎失稳。
(2)手术的操作要点(以L4/5中央突出全椎板摘除内固定手术为例)
①定位与切口：病人俯卧于手术台，胸、髂部两边垫枕高约10cm，腹部悬空。C型臂透视定位于L4/5间隙，以L4/5间隙为中心，包括上下一椎节，做后正中切口，切口约5cm。
②显露椎板：切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴L4、L5棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露L4、L5双侧全椎板、关节突。
③植入内固定钉：L4两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点(人字脊顶点)为进针点，并注意保持其与矢状面成角约15°，与横断面平行，依次经开口、扩孔、触探孔壁并测量深度后，分别按原方向拧人椎弓根螺钉2枚；L5椎体两侧人字脊顶点依次经开口、扩孔、触探孑L壁后，分别按原方向拧入椎弓根螺钉2枚。C型臂透视确认进钉位置、深度满意后安装连杆，横连装置，同时行撑开复位，分别拧紧锁固螺母。
④椎板及黄韧带切除：先用棘突咬骨钳咬除棘突，将黄韧带与上位椎板下缘剥离，使之与其附着部分离开。用冲击式咬骨钳伸人椎板下方(黄韧带表面)咬除双侧椎板，同时切除双侧黄韧带，显露硬膜囊。
⑤显露突出物、摘除髓核：黄韧带切除后，常见硬膜表面覆盖一层脂肪组织。用神经拉钩向内牵开硬膜囊，显露椎问盘突出物，尽量避免过分牵拉神经根。如包绕突出髓核的纤维环已经破裂，用髓核钳钳住后拖出；若纤维环尚未破裂，以长尖刀做纵行切开后再将髓核钳取出。
⑥探查并处理其他的致压物：髓核取出后，如神经根仍然紧张，则提示还有致压因素的存在，可沿神经根寻找致压物，如侧隐窝狭窄等，以神经探子伸人椎间孔探查是否狭窄，必要时切开椎间孔以扩大减压。
⑦椎间植骨加压内固定：将取出的椎板及棘突咬成小碎粒植于椎间隙，留取一块大小合适的骨块填塞洞口，后予夹紧钉棒，收窄椎间隙，然后连接横连杆。用大量生理盐水冲洗伤口。
⑧缝合：冲洗伤口完毕后逐层缝合。
十一、按语
腰椎间盘突出症是临床常见病，临床诊断需要症状、体征、神经定位和影像学诊断相吻合，切忌单纯依赖影像学结果进行诊断和治疗。而临床中凭简单的腰部软组织劳损或关节退变的症状，CT、MRI检查提示椎间盘突出即诊断腰椎间盘突出症甚至进行手术治疗的个案并不少。要尽量遵循症状体征为主、影像为辅的诊疗原则，减少误诊、误治。临床中突出物的大小和症状无明显的相关性，但与治疗方法的选择和预后有较大的关联性，预后要根据症状、体征和有无神经损伤及影像学诊断相结合综合判断。
临床上治疗腰椎间盘突出症的方法众多，治愈并不困难，疗效的好坏取决于临床适应证的选择。疼痛减轻后或迁延期患者应注意加强腰背肌锻炼，以巩固疗效；避免腰部过度屈曲或劳累或受风寒，弯腰搬物姿势要正确，避免腰部扭伤。
