一、定义
肩关节周围炎，简称肩周炎，是发生在肩关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑囊的慢性无菌性炎症及退行性改变，常表现为肩关节周围的疼痛和活动受限。50岁左右的人易患此病，因此本病又称为“五十肩”；因多与感受风寒之邪相关，故又称为“漏肩风”“冻结肩”。
二、生理解剖
肩关节是人体中活动范围最大的关节。肩关节由肩肱关节、肩锁关节和肩胛与胸壁假关节等组成，其稳定性主要依靠周围的韧带、关节囊、肌腱和肌肉等来维持。由于肱骨头较大，关节盂较浅，周围韧带相对薄弱，肩关节过度活动易造成周围软组织受损。
1．肌肉 如冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌等肌肉，其肌腱相互融合成板状联合腱，合称为肩袖；有浅层肌肉，如三角肌、胸大肌、背阔肌及大圆肌等，以及活动肩胛骨的躯干肌肉，即斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌等。任何一块肌肉受累，均可造成关节功能障碍。
2．肌腱和滑囊 肱二头肌长头肌腱起于关节盂的上方，短头起于喙突，二者都是炎症好发部位。滑囊包括肩峰下滑囊、三角肌滑囊和喙突下滑囊。肩关节过度活动容易导致局部肌肉肌腱紧张，滑囊受到挤压而发生病变。
三、病因病机
50岁左右的人肩关节周围软组织有一定程度的退行性改变，加上风寒、外伤、劳累等因素，导致肩关节周围的软组织发生慢性无菌性炎症反应，引起软组织的广泛粘连，限制了肩关节的运动。临床上多与肩关节周围组织的退变，如冈上肌肌腱炎、肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎，或者外伤致肩袖破裂、骨折，或因其他病造成的肩部长期固定不动，以及慢性劳损、风寒湿邪等因素有关。
肩周炎的病理过程可分为三期——急性期、凝固期和恢复期。急性期，肩关节周围的软组织因上述各种原因发生慢性无菌性炎症反应，病变主要位于关节囊一肩关节造影显示关节囊紧缩，囊下皱襞互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有粘连。以后随着病变程度加剧进入凝固期，此期除关节囊严重紧缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、增厚，组织缺乏弹性，微循环严重受损。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，造成肩周组织挛缩，肩关节滑膜、关节软骨间粘连，使肩周软组织广泛性粘连，进一步造成关节活动严重受限，此即凝固期。约经7～12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节功能逐渐恢复，称恢复期。
四、临床症状
1．肩部疼痛 初起时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作。以后疼痛逐渐加剧，或为钝痛，或为刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累常使疼痛加重。疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为本病一大特点。
2．活动受限 活动受限分为畏痛而受限和粘连而功能受限。前者因为以炎症渗出为主，疼痛明显，故出现避痛而受限；后者则因关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“打肩”现象。
3．畏寒 患肩遇寒或受冷风后症状加重。
五、体格检查
1．压痛 多数患者在肩关节周围可触及明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。
2．活动障碍 外展、上举、内外旋、内收、后伸均可受限，以外展、上举、内外旋、后伸受限明显。
3．痉挛与萎缩 三角肌、冈上肌等肩周肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现斜方肌痉挛、肩峰突起、三角肌萎缩等症状。
六、辅助检查
1．X线检查 诊断肩周炎时摄x线片可作为与肩部骨折、脱位、肿瘤、结核以及骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病的鉴别诊断手段。
(1)早期特征性改变：主要显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失，临床上不易发现。
(2)中晚期改变：肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。
2．MRI检查 用于判定关节及其周围炎症发生的程度，关节腔积液程度，关节附近肌腱、韧带是否断裂。
3．彩色B超 判定关节周围肌腱是否断裂、关节腔积液程度。
七、诊断要点
1．肩周疼痛，夜间明显，遇寒加重。
2．肩周广泛压痛，日久见肩部肌肉萎缩。
3．活动受限，肩外展、上举、内外旋、后伸障碍。
八、鉴别诊断
神经根型颈椎病：二者都可表现为肩部疼痛。神经根型颈椎病为颈神经根受刺激或压迫引起，肩周炎是肩肱关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的退变引起的慢性非特异性炎症。主要鉴别点为：颈椎病的病变在颈椎；肩周炎在肩肱关节内外的软组织。颈椎病的疼痛来源于颈神经根，并与其分布相一致，可放射至前臂，肩部无明显压痛点，活动不受影响；肩周炎的疼痛来源于肩部痉挛的肌肉，与神经分布无关，放射痛一般不过肘，肩部活动受限。
九、分型分期
1．按病因分型
(1)创伤型：继发于各种急慢性创伤，如骨折、脱位、肌腱断裂、扭挫伤。
(2)自发型：无明显外伤史，在关节软组织退变的基础上外感寒湿或慢
性积累性损伤而起病。
2．按部位分型
(1)肩前型：以肱二头肌病变为主，表现为肩关节前部疼痛明显，喙突(结节间沟)压痛。
(2)肩峰型：肩峰疼痛明显，以三角肌、肩锁关节、肩峰下滑囊、冈上肌病变为主，肩关节外展障碍、抬肩障碍。
(3)肩后型：肩后疼痛明显，以肱三头肌、大小圆肌病变为主，压痛点位于肩后。
3．分期 肩周炎患者的发病过程可分为3个阶段，即急性期(疼痛期)、凝固期以及恢复期。
(1)急性期(疼痛期)：起病初期疼痛剧烈，肩部牵拉或碰撞时常可出现撕裂样疼痛，肌肉痉挛，关节活动受限，夜间疼痛加重，难以人眠。压痛范围广泛，如喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱等部位均可出现压痛。疼痛期可持续3～10周，此期可因疼痛而肩关节活动障碍。
(2)凝固期：疼痛症状开始减轻，夜晚可以人睡，牵拉时已无撕裂样痛，压痛范围仍较广泛，关节活动障碍进一步加重。患者可表现为关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。
(3)恢复期：疼痛继续减轻，运动功能处于逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善，患者肌肉的萎缩开始渐渐恢复。
十、治疗方案
1．辨证分型及中药治疗
(1)风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治宜发散风寒、祛湿通络，方用羌活胜湿汤合桂枝汤加减。
(2)气血瘀滞证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治宜活血化瘀通络，方用四物汤加味。
(3)气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治宜调补气血、舒筋活络，方用八珍汤加减。
2．针灸治疗 局部取穴与远部配穴结合，疏导阳明、少阳经气，通络止痛。
(1)体针
主穴：肩髑、肩鼹、肩贞、肩前、阿是穴、条口透承山。
配穴：肩前型配尺泽、合谷。肩峰型配外关。肩后型配后溪。风寒湿型配合谷、风池。气滞血瘀配内关、膈俞。气血虚弱配足三里、气海、中平穴(健侧)、阳陵泉(健侧)。
操作：足三里、气海用补法，余均用泻法。主穴先刺远端，用运动针法。优先使用温针、艾灸。凝固期及恢复期建议结合用运动针法。恢复期以补法为主，兼以泻法祛邪。
(2)腹针：中脘(深)、商曲(中)、滑肉门(中)，根据痛点于滑肉门附近浅刺。
(3)浮针：在距痛点6～8cm处取穴，行浮针手法治疗。
(4)刺络放血：急性期或凝固期阿是穴点刺放血。
(5)耳针：选肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次针3～4穴．强刺激，留针10～20分钟，或耳穴贴压。
3．分期综合治疗
(1)急性期治疗：急性期以炎症渗出为主，病人的疼痛症状较重，而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是消炎止痛，减少渗出，以减轻凝固期粘连导致功能障碍程度为目的。可采用吊带制动的方法使肩关节得以充分休息，防止关节过度运动，避免机械性损伤。创伤型病人该期仍处于外伤一期，重点按急性创伤处理。
①药物：包括镇痛药、非甾体抗炎药等。镇痛药如氨酚双氢可待因片、曲马多针，非甾体抗炎药如塞来昔布等。或用活血化瘀类中成药。如活血止痛胶囊、瘀血痹片等。
②医用三氧注射：可用30％浓度的医用三氧30mL注射入关节腔，重点是病变的关节滑囊。
③神经阻滞：在局部压痛最为明显处注射局部麻醉药及糖皮质激素，如利多卡因、曲安奈德等。
④中药外敷：中药包烫、泥灸以温经通络。
⑤理疗：激光疗法、超短波、超声波等物理治疗以消炎、镇痛。
⑥手法：选择轻柔理筋手法，如擦法、揉法等舒缓肌肉，并点按局部穴位如肩井、肩后、天宗、肩髂、曲池等穴位，以改善局部循环，促进渗出物吸收，疏通经络，缓急止痛。忌用活动关节类手法进行松解治疗。
(2)凝固期治疗：关节功能障碍是该期的主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的，还应以加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在早期已发生废用性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。
①药物：由于疼痛逐渐减轻，口服西药可适当减少，以中药为主。如确需使用，则酌情口服镇痛药、非甾体抗炎药，如氨酚双氢可待因片、塞来昔布等，以消炎止痛。
②医用三氧注射：在病变的关节滑囊及附近软组织注射25％浓度的医用三氧30～40mL。
③小针刀：根据功能障碍的程度及压痛点判断粘连的滑囊和肌腱，行小针刀松解术。
④银质针：适用于疼痛与压痛范围广，上举、外展、内外旋、内收均有不同程度功能障碍者。
⑤理疗：可用热敷、中频治疗、直流电、激光疗法、中药离子导入和泥灸等。
⑥手法：理筋手法可在急性期手法基础上使用点、按、弹拨等较深透的手法，并在此基础上适当使用活动关节类手法松解粘连。针对严重功能障碍的症状，必要时可采用麻醉下肩关节松解术的方法，以松解粘连。对于创伤型的病人，要视骨折愈合程度、肌腱韧带的断裂程度，分析是否合适使用活动关节类手法及麻醉下松解术。
⑦功能锻炼：根据功能障碍程度，指导病人针对内收、内旋、上举、外展、外旋等功能进行锻炼，开展肩关节功能训练。
体操练习：双手在体前握住体操棒，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；也可在体后双手握棒用力向上举。
手指爬墙练习：侧面或正面站立，抬起患侧前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢做爬墙式运动。
其他练习：患侧手臂上举，反复摸后脑勺；或病侧手于体后上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。
(3)恢复期治疗：恢复期患者疼痛不是主要症状，功能活动障碍及肩部肌肉萎缩是治疗的关键。
①药物：以温经通络、舒筋活血的巾成药为主，部分疼痛者可配合使用非甾体类消炎药。
②理疗：中药包烫、中频治疗、中药离子导人、磁热疗法和泥灸等。
③手法：以恢复肩部功能活动为主，松解粘连，滑利关节。可用擦法、点按、弹拨及摇摆类手法。
4．手术适应证
关节镜治疗主要用于肩峰撞击征、盂唇上部损伤、肩袖损伤、肩关节不稳定等。
十一、按语
肩周炎是中老年常见多发病，其病程长，包括炎症渗出、粘连两个病理阶段，疗效取得较慢；部分病人虽可自行痊愈，但时间长，功能恢复不全。要尽量避免肩周炎都可“自愈”的观念，急性期控制炎症渗出以减少粘连的机会可缩短治疗周期，可以使肩周炎治愈于炎症期而不再进入粘连导致的功能障碍期，减少功能恢复所需要的时间。当进入恢复期之后，不需要再进行过多的有创治疗，以避免再次造成损伤。肩周炎患者肩部要注意保暖，勿受风寒湿邪侵袭。急性期以疼痛为主，肩关节被动活动尚有较大范围，应减轻持重，减少肩关节活动；凝固期关节已粘连，关节被动活动功能严重障碍，肩部肌肉萎缩，要加强功能锻炼。
