一、定义

      膝关节骨性关节炎(OA)是膝关节软骨退行性变引起的，以关节边缘骨质增生为主，累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。本病又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，是老年人常见的一种膝关节病。

二、生理解剖

      膝关节是人体中最大的关节，由骨头、关节面软骨、关节囊及其绒毛、半月板、前后交叉韧带、侧副韧带、髌韧带及肌肉等构成。

      1．骨骼   主要包括髌骨、股骨、胫骨等，腓骨虽不直接构成膝关节，但因其为许多膝关节重要韧带与肌肉的附着点，因此常将其视为膝关节的一部分。股骨内髁与外髁恰形成一个U型的凹槽，与髌骨的凸出恰形成一楔合的关节。外髁比起内髁较为凸出，使得髌骨不易向外脱位，与股骨内外髁形成关节的便是胫骨平台。

      2．半月板   半月板介于股骨内外髁软骨与胫骨平台软骨之间，是一种纤维软骨，可以吸收我们跳跃或行动跑步所产生的巨大震动与能量，从而减少关节面软骨的伤害。

      3．韧带   主要有内、外侧副韧带及前、后交叉韧带，主要起到防止膝关节内、外翻及胫骨平面过度前后移动，以及内外旋的静力稳定作用。前交叉韧带由股骨外髁的后方一直延伸至胫骨平台的前方，若丧失此韧带，则胫骨平台会向前方滑动，因而得名。而后交叉韧带由股骨内髁的前方延伸至胫骨平台的后方，若丧失此韧带，则胫骨平台会向后方滑动，因此而得名。

      4．肌肉   膝关节周围的肌肉则起到动力稳定膝关节的作用，其中位于大腿前方的股四头肌与位于大腿后方的大腿后肌最为重要，这两群肌肉彼此协同合作，完成膝关节的弯曲与伸直的活动。

      正常膝关节共有6个方向的自由度运动，即3种平移运动(前后、内外、上下)和3种旋转(屈伸、内外旋、内收外展)。正常情况下这六个自由度的运动受韧带、关节囊、骨性匹配度、半月板以及相关神经肌肉控制。

三、病因病机

      本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎，是一种慢性炎症性疾病；继发性骨性关节炎又称创伤性关节炎，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其他伤病。原发性骨性关节炎的病因和以下因素有关：

      1．年龄   从中年到老年，随年龄增长，常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳损是重要因素。

      2．性别   男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。

      3．体重因素   肥胖和粗壮体型的人发病率较高。体重超重势必增加关节负重，促成本病发生。

      4．关节软骨损伤和过度使用   任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加，均可造成膝关节骨性关节炎。

      5．骨密度   当软骨下骨小梁变薄变硬时，其承受压力的能力下降，因此骨质疏松者患骨性关节炎的概率较高。

      6．其他因素   本病与基因突变、免疫学异常等因素可能有关。

四、临床症状

      1．疼痛   几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛的症状特点为始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。

      2．肿胀畸形   南于关节积液、软组织变性增生(如滑膜增厚、脂肪垫增大)、骨质增生而骨赘形成，可表现为膝关节肿胀畸形。

      3．功能障碍   膝关节活动协调性发生改变，出现滑落感、跪倒感。还可出现运动能力减弱，如关节僵硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。

五、体格检查

      1．肿胀畸形   膝关节肿胀，内外膝眼饱满，严重病例可见明显膝内翻或外翻畸形。

      2．活动障碍   膝关节屈伸困难，步态常呈患肢着地时间缩短。站立时常可见膝内翻畸形，坐位站起及上下楼梯时动作困难，可见股四头肌萎缩。

      3．压痛   髌骨深面及膝关节周围有压痛，并可触及摩擦感。

六、辅助检查

      1．X线检查   关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨陛关节炎的基本X线片特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。

      2．超声检查   超声检查尤其是高频探头的应用能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑，关节滑膜病变积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处，能准确描绘出这些病变的程度、性质及范围。

      3．磁共振成像   使用肢体表面线圈，分别作横切位、矢状位和冠状位平面检查，可显示骨皮质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱、肌肉、皮肤、脂肪组织、血管、神经束等。

七、诊断要点

      本病的临床诊断标准有：

      (1)近1个月内经常反复膝关节疼痛。

      (2)活动时有关节摩擦音。

      (3)膝关节晨僵≤30分钟。

      (4)中老年者(≥40岁)。

      (5)膝关节骨端肥大伴有骨质增生。

      符合(1)(2)(3)+(4)或(5)者，可诊断为膝关节骨性关节炎。

八、鉴别诊断

      1．骨关节结核   骨关节结核早期会出现低热、盗汗等阴虚内热症状，患部可见脓肿，X线片显示骨关节破坏、软骨下骨骨质疏松等表现；MRI检查显示关节软骨破坏，骨质虫蚀样改变；同时，实验室检查可见结核菌素皮试阳性，结核抗体阳性。

      2．感染性炎症(风湿、痛风、类风湿)   关节肿痛呈突然性、剧痛，并伴有发热、发红，实验室检查可见抗“O”、C反应蛋白或类风湿因子阳性、尿酸升高、血沉加快等。

九、分型分期

      1．分型

      (1)髌股关节型：髌骨下疼痛、肿胀，压痛点在髌周，研髌试验阳性，股四头肌紧张(上下楼梯、下蹲时疼痛增加)，平地行走可无症状，被动伸屈可无症状，X线片显示髌骨面退变。

      (2)股胫关节型：膝深部疼痛，有时侧方及后方也有疼痛，始动痛，平地行走疼痛，关节间隙变窄时不能下蹲，压痛点可在关节间隙，X光片显示股胫关节面增生、间隙变窄。

      (3)综合型：上述两型的症状同时具备。

      2．分退变程度

      在膝关节骨性关节炎中，虽然关节滑膜炎症改变是引起肿痛的主要原因，但关节的退变程度直接影响预后，即炎症消退后的康复程度。

      Ahlback(1968)按膝关节x线片的表现将膝关节骨性关节炎依其严重程度分为5级：

      I级：关节间隙狭窄(50％关节软骨磨损)。

      Ⅱ级：关节线消失。

      Ⅲ级：轻度骨磨损。

      Ⅳ级：中度骨磨损(磨损0.5～1cm)。

      V级：严重骨磨损及关节半脱位。

      临床也可分为以下三度：

      轻度：X光检查I、Ⅱ级退变。

      中度：X光检查Ⅲ、Ⅳ级退变。

      重度：X光检查V级退变，关节半脱位，不能下蹲及直膝行走站立，关节屈伸度明显受限。

      3．分期

      (1)急性(滑膜炎)期：膝关节骨性关节炎急性发作，患者由于关节面的退变产生摩擦而关节滑膜、滑囊发炎，负重痛，主动活动与休息均痛，呈持续性，关节活动受限明显。MRI或彩超示关节积液，浮髌试验可能为阳性。

      (2)迁延期：始动痛，负重痛，但不出现休息痛，关节活动障碍，行走、上下楼梯、下蹲起身时疼痛加重，症状反复。MRI检查关节基本无积液。

十、治疗方案

      1．辨证分型及中药治疗

      (1)寒湿痹阻证：肢体关节疼痛较剧，部位固定。筋脉拘紧，肌肉酸楚重着，畏寒肢冷，遇寒则甚，得热则缓。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。治宜散寒除湿、温经通络，方用独活寄生汤加减。

      (2)痰瘀阻络证：痹阻日久，痛处明显，固定不移，关节周围皮肤紫暗，骨节肿大变形，关节僵硬，屈伸不利。舌质紫暗有瘀点，舌苔白腻，脉弦涩。治宜祛瘀化痰、蠲痹通络，方用二陈汤加减。

      (3)肝肾亏虚证：日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软。舌质淡红，舌苔薄白少津，脉沉细弱或细数。治宜补肾壮筋、活血通络，方用补肾壮筋汤和活血汤加减。

      2．针灸治疗

      (1)体针：寒湿痹阻型、肝肾亏虚型以温针为主；痰瘀阻络型根据患者体质寒热虚实，偏热、偏实者可选电针治疗，偏寒偏虚者选用温针治疗。

      主穴：血海、梁丘、犊鼻(外膝眼)、内膝眼、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉及阿是穴。

      配穴：胭窝及小腿后酸痛牵扯加委中、委阳、阴谷、合阳。

      温针：进针后局部穴位于针尾加艾炷2～3壮燃烧，时间约20分钟。

      电针：进针得气后，疏密波通电20分钟，强度以患者能耐受为度。

      (2)腹针：可选天地针(中脘、关元)、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变取穴以腹部左侧穴为主，反之取腹部右侧穴为主。

      (3)火针：以内、外侧膝眼为主穴，酌情加阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、足三里。火针在酒精灯上烧至红中透白时，快速斜向上刺入穴位，并迅速出针，针刺深度为1寸左右，不能刺入关节腔内。出针后迅速用无菌干棉球按压针眼片刻，并以止血贴覆盖针孑L。

      (4)头针：选头部足运感区，每次取穴位2对，以每分钟200次以上的频率快速捻转2～3分钟，留针30分钟，间隔5～10分钟行针1次，针刺治疗中嘱患者做行走、下蹲等动作。

      3．分期综合治疗

      (1)急性期：制动，减少负重。佩戴护膝。

      ①药物：口服非甾体类消炎止痛药，如塞来昔布、双氯芬酸钠等。

      ②关节腔穿刺：浮髌试验明显、关节积液多者，可选取髌上囊为进针点穿刺抽取积液，并注射曲安奈德10mg和0.2％利多卡因2mL混合液。

      ③理疗：可用超短波治疗、激光、磁疗等。

      ④中药外用：可用中药药包烫，外敷健翔通痹散。

      (2)迁延期

      ①药物：口服中成药为主，非甾体类消炎止痛药应该选择性使用；还可口服硫酸氨基葡萄糖。

      ②关节腔注射：可在关节腔注射玻璃酸钠，髌股关节型选髌上囊为进针点(内外均可)，股胫关节型及综合型选膝眼为进针点。每周1次，关节退变轻度者3次为1个疗程，关节退变中度者4次为1个疗程，重度者以5次为1个疗程。

      ③中药外治：可用泥疗、中药包烫、外敷通痹散。

      ④理疗：可用中频或干扰电治疗；关节部位可用超声波治疗、磁疗；痛点可用激光治疗。

      4．手法治疗   浮髌试验明显阳性者慎用，浮髌试验弱阳性者可推拿治疗。急性期及退变期重度以上者禁用力大幅度弹拨。

      (1)髌骨周围推拿：常用手法有推髌、拿髌、揉髌。

      (2)关节周围推拿：股四头肌腱、髌韧带拇指推揉或拇指弹拨、拿揉。

      (3)点按膝眼、关节内外间隙、股四头肌腱、髌韧带。

      (4)胴窝用攘法、拇指推揉及弹拨。

      5．手术治疗

      (1)微创治疗

      ①小针刀：急性期时可在内外侧副韧带处严格消毒后，以1cm间距做孔减压；迁延期时可用小针刀松解粘连的关节囊及肌腱。

      ②医用三氧：急性期时首选，在内外侧副韧带处及关节腔内注入30％～35％的医用三氧40～50mL治疗；缓解期及后期可在关节腔内、关节囊外及粘连肌腱处注入20％医用三氧治疗。

      ③关节镜：主要治疗目的是滑膜切除，关节腔冲洗及灌注，松解粘连的关节囊及韧带。适应证为中度退变者，治疗2周无明显改善或3个月内复发，或1年内3次以上复发，影响工作及生活。

      (2)人工关节置换术：可简单分为单髁置换术和全膝置换，单髁置换术又称为微创置换术。

      ①单髁置换术适应证：单间室的骨性关节炎或创伤性关节炎；单胫骨髁或平台的陈旧性骨折；股骨内侧髁坏死；膝内(外)翻畸形<15°；只用骨水泥技术；软组织情况较好。

      ②全膝关节置换术适应证：重度病人，关节间隙明显狭窄，关节畸形脱位，关节屈小于100°，伸大于10°；不能下蹲，严重影响生活。

十一、按语

      膝关节骨性关节炎发展缓慢，必须坚持预防为主的原则：在退变的早期就应该采取适当的保健和预防措施，热敷、股四头肌腱功能锻炼是最常见的方法。早预防可减缓关节退变的速度和使症状晚发生，一旦出现症状就需要及时治疗，以防进一步加速退变。急性期病人往往通过保守治疗可以使炎症减轻甚至消退而疼痛缓解；但对于巾度退变的病人且反复发作，关节滑膜增厚，建议关节镜手术治疗；重度病人反复发作，减轻炎症疼痛已无太多意义，因此主张关节置换。目前国内由于观念原因，选择关节置换的病人比例仍然不高，但随着人寿命的延长，对生活质量的要求不断提高，相信会被越来越多的人所接受。